Bulletin d'inscription

EuroRaid 25 - Grande Bambée - Sportif  

Bulletin of registration

Merci de remplir le formulaire ci dessous, et de régler les 150€ de validation de dossier par cheque ou virement, (dans le cas ou vous n'auriez pas réglé votre inscription, elle ne sera pas prise en compte). Merci de votre compréhension. Name (intitulé du compte) : D.S.N IBAN : FR76 1213 5003 0008 8024 7344 760 BIC (Bank Identification Code) code : CEPAFRPP213

Nous vous enverrons un mail, avec un formulaire (liste des options possible) à nous retourné avec le cheque du montant du solde de votre inscription (avec ou sans les options, il sera encaissé au 10 Août 2010.

Vous recevrez après règlement par mail votre facture (nom et adresse de facturation ci dessous).

 

Please fill(perform) the form this below, your registration(inscription). 

You will receive after regulation(payment) by e-mail your invoice (name and address of invoicing this below).

Indiquez les coordonnées suivantes :

Indicate the following coordinates:

Nom de l'équipe

 Name of the Team

Adresse (Facturation)

 Send (InvoicIing)

Code postal

 Zip code

Ville

 City

Pays

 Country

Téléphone portable

 Mobile phone

Courrier électronique

 E-mail
Web Web

Sélectionnez le Raid :

Select the Raid :

Sélectionnez le parcours :

Select the the formula :

Extreme Adventure Race

Sélectionnez la catégorie suivante :

Select the following category : (Man, Mixed, Woman)


Indiquez les coordonnées du Capitaine :

Indicate the coordinates of the Captain:

Prénom First name
Nom Name
Adresse Send
Code postal Zip code
Ville City
Pays Country
Téléphone personnel Mobile phone
Courrier électronique E-mail
Numéro de licence et Fédération   - ou date du certificat médicale .

(dans les deux cas, nous envoyer l'original du CM ou une copie de la Licence)

Number of license and Federation - or medical date of the certificate.
( In both cases, send us the original of the CM or a copy of the License)

Indiquez les coordonnées du coéquipier 1 :

Indicate the coordinates of the team-mate 1:

Prénom
Nom
Adresse Send
Code postal Zip code
Ville City
Pays Country
Téléphone personnel Mobile phone
Courrier électronique E-mail
Numéro de licence et Fédération   - ou date du certificat médicale .

(dans les deux cas, nous envoyer l'original du CM ou une copie de la Licence)

Number of license and Federation - or medical date of the certificate.
( In both cases, send us the original of the CM or a copy of the License)

 

Attention : Les coordonnées suivantes sont à remplir seulement pour la formule Team de 2+1 *Grande Bambée ou Sportif

Attention: the following coordinates are not to be filled for the formula Team of 2 Euro raid

Indiquez les coordonnées du coéquipier 2 :

Indicate the coordinates of the team-mate 2:

Prénom
Nom
Adresse Send
Code postal Zip code
Ville City
Pays Country
Téléphone personnel Mobile phone
Courrier électronique E-mail
Numéro de licence et Fédération   - ou date du certificat médicale .

(dans les deux cas, nous envoyer l'original du CM ou une copie de la Licence)

Number of license and Federation - or medical date of the certificate.
( In both cases, send us the original of the CM or a copy of the License)

 

 

Mini CV sportif du Team :

Sports result of the Team:


En validant ce formulaire, vous certifiez avoir pris connaissance du règlement de l'Extreme Adventure Race  et de ces articles, sur l'assurance personnelle, les dangers liés à la pratique des disciplines rencontrées, l'obligation de savoir nager, la libre utilisation des images par les organisateurs, .

By validating this form, you certify to have acquainted with the regulation(payment) of the Extreme Adventure Race and these articles, on the personal insurance(assurance), the dangers bound(connected) to the practice of the met disciplines, the obligation(bond) to know how to swim, the free use of the images by the organizers, .

   <-- Validate here
NB : Il vous faudra confirmer votre inscription sur la page suivante
NB: it will be necessary to you to confirm your registration(inscription) on the following page
<?php mysql_free_result($Recordset1); ?>